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                權威專家解讀職工醫保改革熱點

                2023-02-16 08:56:40

                來源:新華社

                  新華社北京2月15日電題:權威專家解讀職工醫保改革熱點

                  新華社“新華視點”記者

                  近期,廣東、湖北、四川等省份實施職工醫保門診共濟保障改革,明確開展職工醫保門診統籌,按規定報銷參保人普通門診費用,并同步調整職工醫保個人賬戶計入辦法。圍繞公眾關心的焦點問題,“新華視點”記者采訪了權威專家和業內人士。

                  焦點一:個人賬戶的“錢”少了會影響醫保待遇嗎?

                  隨著多地政策落地,不少參保人發現自己醫保賬戶的“錢”少了,擔心會影響個人醫保待遇。

                  據了解,近期多地出臺的醫保改革方案有共同點:職工醫保個人賬戶當期計入的金額有所變化。對在職職工而言,原本由單位繳費劃入的部分不再劃入,被納入統籌基金;對退休人員而言,個人賬戶計入從過去的與本人養老金掛鉤,過渡到定額劃入,定額標準與統籌地區改革當年人均養老金掛鉤。

                  單從賬面上看,個人賬戶新計入的“錢”的確變少了,而且有些人的降幅不小。這不禁讓人疑惑,減少的“錢”去哪兒了?會影響個人醫保待遇嗎?

                  “醫保個人賬戶上的‘錢’減少,并不意味著參保職工醫保待遇的降低或損失!敝袊缈圃汗步洕鷮W研究室主任王震說,個人賬戶減少的“錢”將轉化為統籌基金“大池子”的增量,用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用,且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用,實現保障“增量”。

                  2021年4月,國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》,明確調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。這也就是說,改革后,以前不能報銷的普通門診費用可以報銷了。

                  以武漢市退休參保職工周某為例。其年養老金收入5萬元,改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗,但因當地沒有門診統籌政策,在門診看病無法享受報銷。改革后,他的個人賬戶年劃入調整為996元,在某三級醫院門診就醫發生門診費用7150元后,按照新的門診統籌政策報銷,除去門檻費500元,按三級醫院60%的報銷比例,即可報銷3990元。這也就是說,雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元,但其享受待遇卻增加了2586元。

                  焦點二:改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了嗎?

                  有質疑聲認為,改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了,要用個人賬戶“補窟窿”。對此,專家表示,這是由于對我國醫;鹗罩闆r不清楚而產生的誤解。

                  數據顯示,2021年職工醫保統籌基金收入11864億元,支出9321億元。也就是說,統籌基金不僅收支平衡,而且略有結余,所以“統籌基金沒錢了”并不成立。

                  既然如此,有公眾疑惑,為何把個人賬戶的“錢”轉到統籌基金,用于門診共濟保障,讓別人花自己的“錢”?

                  “醫療保險歸根到底是一種社會保險,這就意味著它具有互助共濟、責任共擔、共建共享的性質!蓖跽鹫f,參保人年輕時得病少,到年老時容易生病,看病吃藥僅依靠個人賬戶積累是有限的,把大家的錢放在一起,可以實現用大數法則化解社會群體的風險,更大范圍滿足公眾醫療需求。

                  王震說,調整個人賬戶是調減當期計入,沒有動個人的歷史結存。要認識到,無論是個人賬戶還是統籌基金,都屬于已經繳納的醫療保險費用,是用于解決公眾防病、治病問題而籌集、分配和使用的“錢”。

                  改革前,個人賬戶無法給別人使用,“有病的不夠用、沒病的不能用”,這就逐漸出現了過度沉淀、共濟性不夠、欺詐騙保等弊端。

                  “在醫保戰略性購買的框架下,優化門診保障待遇是結構性調整!眹倚l健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非介紹,這是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下,提高門診保障水平。

                  焦點三:個人賬戶改革對老年人有什么影響?

                  有一些老年人看到改革后個人賬戶“錢”少了,擔心看病吃藥使用受限。

                  指導意見明確,普通門診統籌保障水平以50%起步,并要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

                  以呼和浩特市為例,在開通門診統籌保障后,退休人員門診支付比例提高,各級醫療機構在原辦法的基礎上提高5%,同時進一步提高門診統籌年度最高支付限額,退休人員待遇支付由原來的4000元提高到6000元,高于在職職工。

                  此外,在普通門診保障健全之前,不少地區先行建立了門診慢特病保障機制,用統籌基金支付常見于老年人的慢性病、特殊疾病在門診發生的費用。近期,一些地方適當擴大門診特殊病病種。如江蘇南京在原4大類門特病種基礎上,新增9類病種;武漢將高血壓、糖尿病等慢性病特殊疾病病種由28類增加到37類,基本病種從32種增加到70種等。

                  通過對多地職工醫保個人賬戶改革方案的對比,還可以發現一個共同點——個人賬戶使用范圍拓寬,使用主體從個人擴寬到配偶、父母、子女等,對象范圍從藥品支付到醫療器械、醫用耗材等。這對老年人來說更是個利好。

                  顧雪非表示,改革后,參保人可以把個人賬戶的“錢”用給老人等其他家庭成員,形成家庭內部“小共濟”,提高家庭應對醫療風險能力。

                  焦點四:如何提高百姓對改革的獲得感?

                  隨著各地改革方案落地,也有人對改革提出意見:以前在家門口藥店買藥,現在為了報銷還要跑到定點醫療機構門診掛號;門診統籌報銷設置起付線、最高支付限額,保障力度不如住院報銷等。

                  “參保人對改革感受最為直觀!鳖櫻┓钦f,為了讓改革紅利真正惠及最廣大群眾,需要充分考慮對老百姓、醫藥機構等利益相關方的影響,多方共同發力,方便老百姓就醫購藥。

                  根據相關部署,職工醫保門診共濟保障改革將通過3年完成。目前,大多數地區已經公布職工醫保個人賬戶改革、門診共濟保障機制的實施細則,但各地經濟發展水平、醫保統籌力度等情況存在差異,相應的改革策略與舉措不盡相同。

                  受訪專家與業內人士建議,要切實回應群眾提出的合理訴求,在提高醫療保障服務的便捷性和可及性、加強政策解讀等方面著手,切實破解群眾求醫問藥難題。

                  “改革過程中存在不同聲音是正常的!蓖跽鹫f,改革政策效益的顯現也需要時間,要同步推進協同配套服務,如合理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡快將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌、探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍等。

                  不少地區采取分步調整,促進政策平穩過渡。也有一些地區降低門診報銷起付線、提高報銷限額等,如廣州在門診報銷由月度限額調整為年度限額的基礎上,提高了報銷金額;北京不再設置醫保門診最高支付限額。

                  記者了解到,截至發稿時,一些地方已進一步優化有關配套措施。武漢市醫保局發布公告,在前期已經公布的1000多家零售藥店試點的基礎上,將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫保門診統籌保障范圍。(記者彭韻佳、鄧楠、鄧瑞璇、董小紅、黃筱)(完)

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